Saudosas Lembranças 

Henri E. Jouval Jr.

(Novembro de 2019)

 

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Trabalhei na Organização  Pan Americana de Saúde/ Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) durante 18 anos (1986-2004), em três países: Argentina, México e Chile. 

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Como tal, tenho muitas recordações para compartilhar.

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Entretanto, considero importante registrar, previamente, até por razões éticas, alguns pontos, que me parecem apropriados para contextualizar o meu relato.

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 Todos eles são conhecimentos gerais, de domínio público, mas que, devido à especificidade, muitas pessoas desconhecem.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) é uma das agências das Nações Unidas (ONU) e, portanto, se rege pelos mesmos princípios que as demais. Foi criada em 07 de abril de 1948, depois da Segunda Guerra Mundial. Abarca 194 países. Não é uma “superestrutura” internacional.  Não é uma “polícia internacional” da Saúde. Sempre atua por poder “delegado” pelos países, respeitando a soberania dos mesmos. 

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Suas atribuições principais são:

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a - Gestão do Regulamento Sanitário Internacional: contém as normas sanitárias de âmbito internacional, que os países devem observar, no que diz respeito à “segurança” sanitária mundial.  O Regulamento é atualizado periodicamente (última versão em 2005), submetido e aprovado pelos países, em Assembleias Mundiais. Há temas que são rotineiros, como a exigência de determinadas vacinas para viajantes nacionais e internacionais, dependendo do local de destino. Outros são episódicos, como aconteceu na década de 1990, sobre a ocorrência de Cólera no nosso continente.  Somente depois da comunicação oficial do Governo do Peru, a Organização Mundial da Saúde acionou o Regulamento Sanitário e divulgou o reaparecimento de Cólera, “recomendando” aos países a adoção das medidas cabíveis. 

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b - Gestão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10): é um catálogo que enumera todas as doenças conhecidas, para servir como “padronização internacional” de estatísticas e de comunicação. Também é atualizada, periodicamente, e submetida à aprovação pelos países. Em 2018, foi realizada nova revisão (CID-11), que entrará em vigor a partir de 2022.

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c - Consolidação e Divulgação do Relatório de Saúde Global: é um relatório anual realizado com base nas informações oficiais dos países sobre diversos indicadores de saúde. É um equivalente ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), no que se refere à saúde.

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A Sede da OMS é em Genebra/Suíça. O Diretor Geral é eleito, a cada cinco anos, pelos países. Atualmente é Dr. Tedros Adlhanom, etíope. O Dr. Marcolino Candau, brasileiro, foi o segundo Diretor Geral da OMS, durante quatro períodos (1953-1973). 

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A OMS tem, no mundo, seis subsedes regionais, assim distribuídas: 

• África (AFRO/ Harare/Zumbawe);

• Europa (EURO/Copenhagen/Dinamarca);

• Mediterrâneo Oriental (EMRO/Cairo/Egito);

• Sudeste da Ásia (SEARO, Nova Délhi/Índia); 

• Pacífico Ocidental (WPRO/ Manila/Filipinas); 

• Américas (OPAS/Washington/USA).

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Cabe assinalar que, no Continente Americano, ainda no início do século XX (1902), em decorrência das epidemias de Febre Amarela, Peste Bubônica e Varíola, que se disseminavam pelo comércio marítimo, os países decidiram constituir um organismo capaz de fortalecer e coordenar o trabalho sistemático de controle dessas doenças. Assim, criou-se a Oficina Sanitária Pan-americana (OFSANPAN) e um primeiro Regulamento Sanitário Pan-Americano.  

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Estes antecedentes, sem dúvida, serviram de referência e motivação para a criação de uma agência especializada em Saúde (OMS), no âmbito das Nações Unidas (ONU), em 1948.  A OFSANPAN transformou-se na Organização Pan-Americana da Saúde, Regional da Organização Mundial da Saúde para as Américas (OPAS/OMS). Para situar melhor tempo histórico, a Organização Pan-Americana da Saúde celebrou seu Centenário em 2002, ou seja, é quase meio século mais velha do que a Organização Mundial da Saúde. 

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Por isso mesmo, a OPAS, há muitos anos, estimula e apoia o fortalecimento, desenvolvimento e descentralização de estruturas de Saúde nos países do continente americano, através da criação de Centros Especializados e de Representações. 

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Outra forma de exemplificar esse tema é citar a criação do primeiro organismo descentralizado de OPAS, ainda OFSANPAN, localizado na fronteira entre Estados Unidos de América do Norte (Cidade de El Paso) e México, (Cidade Juarez), em 1942, especialmente dedicado ao controle de doenças sexualmente transmissíveis, relevantes naquela época (Sífilis).  O Centro de EL Paso foi desativado, de comum acordo entre os dois países, em 2014. 

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Na América do Sul, o primeiro órgão a ser criado foi o Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (1951), Rio de Janeiro, para promover o controle dessa doença que acomete o gado bovino. A existência de PANAFTOSA é anterior, inclusive, à criação da Representação da OPAS/OMS no Brasil.

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Hoje, a Região das Américas da OPAS/OMS está amplamente descentralizada, contando com Representações em todos os países do continente. 

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Note-se que o esforço coletivo dos países e da OMS trouxe conquistas expressivas para a humanidade, tais como a erradicação da Varíola, da Poliomielite, Febre Aftosa e redução significativa do Tabagismo.

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Uma vez fixado o perfil e o marco institucional da OPAS/OMS, passo a compartilhar minhas experiências, nos países em que estive. 

De antemão, destaco que é preciso ter ciência de que alguns de meus comentários podem estar desatualizados, pois já se passaram quinze anos desde que me aposentei (2005).

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Ao ter que recordá-las, invade-me uma infinita gama de emoções e reflexões, impossíveis de ordenar e resumir. São preciosos momentos que vivi, através dos quais incorporei, ao meu patrimônio humano, a amizade, hábitos e costumes da cultura argentina, mexicana e chilena.

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Levo da OPAS/OMS uma bela e magnânima imagem, que me proporcionou viver períodos ricos de minha vida.

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Argentina

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Na segunda metade do século XX, Argentina, México e Chile eram considerados “escolas” de pensamento, de tradição e de ponta na área da Saúde.  Os três países contribuíram, de forma contundente, para a Direção de OPAS. O Dr. Abraham Horwitz (chileno) foi Diretor de OPAS entre 1959-1975.  O Dr. Hector Acuna (mexicano) ocupou a Direção entre 1975-1983. A Dra. Mirta Roses Periago (argentina) dirigiu a OPAS entre 2003-2013. No intervalo entre o Dr. Acuna e a Dra. Mirta, os Diretores foram Dr. Carlyle Guerra de Macedo (brasileiro, 1983-1995) e Sir George Alleyne (Barbados 1995-2003).

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Depois de 20 anos de trabalho público no Brasil, em março de 1986, entrei para OPAS, lotado na Representação de Argentina (Buenos Aires), para ocupar o posto de consultor de Sistemas e Serviços de Saúde. 

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O Presidente era Raul Alfonsin (União Cívica Radical), que estava na metade de seu mandato e era o primeiro governo pós-ditadura e pós-guerra das Malvinas. Foi um período difícil e conturbado, próprios dos processos de redemocratização do nosso continente.

 

Menciono as principais agendas: iniciativa de mudar a Capital para a Cidade de Viedma; implantação do Plano Austral na área econômica; superação de motins como o de Campo de Mayo e de La Tablada, pelos Carapintadas; as famosas passeatas das Mães da Plaza de Mayo.  Por fim, a Hiperinflação, que obrigou a renúncia de Raul Alfonsin, em julho de 1989, antecipando a passagem do Governo para o próximo Presidente, já eleito, Carlos Saul Menem (Partido Justicialista). (Figuras 3,4,5).

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Do ponto de vista dos objetivos deste texto, penso que o mais relevante, é mencionar o “caso de CEPANZO”, do qual fui testemunha privilegiada.

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Em 1956, a OPAS e o Governo de Argentina, criaram o Centro Pan-Americano de Zoonoses (CEPANZO), à semelhança de PANAFTOSA. Localizado no bairro de Martinez, as instalações e laboratórios eram de primeira qualidade, com objetivo de cooperar para o controle das doenças animais, em especial a Raiva.

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Ainda no primeiro semestre de 1986, emergiu, subitamente, a crise entre o Governo de Argentina e a OPAS, que teve repercussão na imprensa local e internacional, com significativo desgaste da imagem de OPAS.

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Provavelmente, uma denúncia anônima, revelou que estava em curso, nas dependências de CEPANZO, na fazenda do município de Azul, a fase de experimentação “in vivo” (em animais) de um novo tipo de vacina (recombinante / varíola + raiva), resultante de inovações de bioengenharia genética. (Referência 1 - O caso de Azul)

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Diante da ausência de comunicação prévia e de autorização por parte das autoridades sanitárias do país, o Governo argentino, considerando o potencial de risco de contaminação biológica do Meio Ambiente e o incumprimento das Normas Éticas de investigação biológica, usou, legitimamente, seu poder legal de polícia sanitária e interrompeu a pesquisa, sacrificando quarenta bovinos, e lacrando,  oficialmente, os laboratórios e as amostras do material biológico existentes em CEPANZO.

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O fato determinou a substituição do Diretor do Programa de Saúde Animal de OPAS, em Washington, e do Diretor de CEPANZO. Também foram estabelecidas diversas Comissões para apurar responsabilidades. 

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Após quatro anos de discussões jurídicas e administrativas ficou resolvido que a denúncia sobre a investigação foi fortemente motivada por interesses científicos e/ou comerciais, supondo eventual êxito da nova vacina de bioengenharia.  Constatava-se que havia ampla autonomia de CEPANZO sobre trâmites de franquias diplomáticas, sem intervenção da Representação de OPAS no país. As evidências científicas, referendadas por arbitragem de Comissão Internacional de Especialistas, reconhecida pelas autoridades argentinas, indicaram que não houve malefícios à saúde coletiva e individual, causadas pela pesquisa.

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Em 1990, o caso da vacina recombinante foi oficialmente encerrado, com o compromisso de que se faria um Novo Acordo Básico com o Governo para o funcionamento do Centro, no qual estariam, claramente, estipulados os requisitos para entrada e saída de pessoal e de materiais biológicos no país.

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Durante esses quatro anos, as atividades de CEPANZO ficaram paralisadas. Por sua vez, a Secretaria de Agricultura de Argentina, também suspendeu o pagamento das quotas anuais previstas para o funcionamento do Centro, acumulando-se uma importante dívida.

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Em agosto de 1990, o Diretor de OPAS esteve na Argentina, com o objetivo de advertir as autoridades que seria necessário reiniciar o processo de pagamento da dívida, antes da Conferência Sanitária Pan–Americana, prevista para setembro, porque, caso contrário, seria obrigado a tomar providências formais para o fechamento definitivo do Centro, incluindo a demissão de pessoal lotado em Martinez e Azul.

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Como não houve qualquer pagamento, no início de outubro de 1990, a Direção de OPAS comunicou, oficialmente, o encerramento de CEPANZO, a partir de janeiro de 1991, quando foram aplicadas as medidas administrativas para dispensa de mais de cem funcionários.

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No ano de 1992, as autoridades argentinas retomaram negociações com a Organização para criar um novo centro pan-americano especializado em proteção de alimentos, aproveitando as instalações existentes em Martinez.

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Efetivamente, em 1993, inaugurou-se o Instituto Pan-americano de Proteção de Alimentos e Zoonoses (INPPAZ), assinando-se um novo Acordo Básico, o qual previa um financiamento triplo, sendo 50% para OPAS, 25% para Ministério da Saúde e 25% para Ministério de Agricultura.  A contratação de pessoal técnico e administrativa seria realizada segundo as leis trabalhistas argentinas. Além disso, todos os trâmites aduaneiros seriam realizados através da Representação de OPAS na Argentina.

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Desde o início de seu funcionamento, houve diversos problemas financeiros e administrativos com o INPPAZ, que não vale apenas alongar neste texto. Em essência, a questão básica sempre foi o pagamento da quota correspondente ao Ministério de Agricultura. A isso, somou-se, também, o questionamento, permanente, dos países do continente americano, sobre o papel do INPPAZ, como “órgão de certificação internacional da qualidade de alimentos”. Durante esse período, ocorreu a devolução do campo de Azul às autoridades argentinas.

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Estes problemas não foram resolvidos enquanto fui Representante na Argentina (1994-1998). Não vivi os acontecimentos posteriores, mas, ao final, o INPPAZ foi, definitivamente, fechado, e suas atribuições foram transferidas para o Centro de PANAFTOSA/ Rio de Janeiro, Brasil.

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México

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Como Representante de OPAS no México, a partir de 1999 até 2002, também acompanhei a transição de Governos do PRI (Partido Republicano Institucional), cujo Presidente era Ernesto Zedillos, para o PAN (Partido de Ação Nacional), que elegeu Vicente Fox.  

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Como comentei anteriormente, México era um país de forte tradição na área da Saúde. Assim sendo, creio ser relevante resumir, neste texto, um projeto pioneiro que estava em curso desde 1997, ao qual, obviamente, dei seguimento, denominado Verificação da Cobertura Universal dos Serviços de Saúde. Dele resultou um livro primoroso de OPAS, de autoria do coordenador do mesmo, Dr. Joaquin Molina Lessa, que, anos depois viria a ser o Representante da Organização no Brasil (2012-2018). Aos interessados da área técnica recomendo a leitura. 

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Como vários países do Continente, na década de 1990, o Governo de México propôs uma Reforma de Saúde. O eixo político institucional da proposta era fortalecer a descentralização para os Estados mexicanos (já existente) no sentido de aumentar a capacidade de resposta a um conjunto de 13 intervenções, consideradas como piso mínimo em Saúde (Programa de Ampliação da Cobertura) (PAC). 

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Para tanto, em 1997, pediram à OPAS, que exercesse seu papel de organismo político-técnico internacional de “certificador” do cumprimento desse plano pelos Estados. Foi um enorme desafio. A OPAS teve que, primeiramente, em inúmeras reuniões técnicas com as autoridades mexicanas, desenvolver e aprovar uma metodologia que seria utilizada como critério de aprovação. Em seguida, teve que realizar missões de avaliação técnica aos Estados, incluindo zonas rurais, para verificar as medidas adotadas pelos governos estaduais. 

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Depois que as comissões de avaliação aprovavam a pertinência dos indicadores, os Governos estaduais promoviam atos solenes, no qual o Representante da OPAS/OMS no México assinava um “diploma” que atestava o alcance das metas previstas do PAC. Este projeto envolveu, até fins de 2001, pelos menos, 40 expertos em Saúde, e está descrito, em detalhes, no livro citado anteriormente. Foram “certificados” 27 dos 32 Estados mexicanos.

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O projeto me deu a oportunidade de conhecer quase todo o país, desde a costa oeste até a este, com suas inúmeras peculiaridades culturais e sociais, sempre conscientemente preservadas, para reafirmar a identidade de México. 

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Entre tantas lembranças, acho importante resgatar uma experiência, decorrente da minha função como Representante em México. 

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Em setembro de 1999, o Diretor de OPAS, Sir George Alleyne, esteve em visita oficial ao país. Na oportunidade, o Governo convidou-nos para assistir à cerimônia do “Grito de México”. É a festa pátria que celebra a independência do país e reproduz o ato do padre Miguel Hidalgo, em 16 de setembro de 1810. A cerimônia é realizada à meia-noite do dia 15 de setembro, no Palácio Nacional, situado na Praça da Constituição (Zocalo), que é considerada o Centro Histórico de México. 

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Segundo o ritual, o Presidente surge na varanda central do Palácio, acena a bandeira mexicana e repete três vezes “Viva México!”. É um espetáculo deslumbrante ver a Praça, abarrotada pela população, todos vestidos com as cores da bandeira mexicana (branco, verde e vermelho), responderem efusivamente à saudação do Presidente e comemorarem, noite adentro, cantando e dançando. 

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Chile

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Fui transferido para assumir a Representação de OPAS no Chile, a partir de 2003. 

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O Presidente era Ricardo Lagos do Partido Socialista (PS 2000-2006)

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Por sua vez, a Direção de OPAS, em Washington, marca o início da gestão da Dra. Mirta Roses Periago (argentina) (2003-2013), primeira mulher à frente da Organização, em cem anos. Penso que a mesma reflexão se aplica à CEPAL/OEA (Organização dos Estados de Americanos), cuja sede está em Santiago, então dirigida por uma mexicana, que foi Ministra de Meio Ambiente em seu país.

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Chile era considerado um exemplo de modernidade na América Latina, devido suas conquistas nas estratégias e indicadores de desenvolvimento e por se classificar nas posições de vanguarda com relação às principais iniciativas internacionais e regionais. 

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Quanto à política exterior, Chile se alinhava como aliado ao bilateralismo norte-norte, (Tratado de Livre Comércio com Estados Unidos, Acordo com União Europeia, Membro da Aliança do Pacífico/APEC), ao pan-americanismo ( Mercosul ) e ao multilateralismo das Nações Unidas. 

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Para exemplificar, menciono algumas das realizações que demonstram, claramente, a inserção do país, seja no plano global, quanto no regional.

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• A contribuição excepcional dos especialistas chilenos para o controle da epidemia de SARS (Síndrome de Insuficiência Respiratória Aguda Grave), em 2003.

• Aprovação e implantação do Projeto do Fundo Global de AIDS (UNAIDS/Nações Unidas)

• Assinatura do Convênio Marco (Tratado) da Luta antitabagismo (OMS/ Nações Unidas)

• Defesa dos Acordos Internacionais sobre Gênero (UNIFEM/Nações Unidas).

• Selecionado como país piloto para desenvolver a Estratégia Mundial de Dieta, Atividade Física e Saúde, em associação com a indústria de produção de Alimentos (FAO/OMS/ Nações Unidas) 

• País piloto na aplicação da iniciativa sobre Funções Essenciais de Saúde Pública (OPAS/OMS/Nações Unidas)

• País piloto na realização de Conferências de Consenso da Cidadania.

• Sistematização dos modelos de assistência à saúde às populações indígenas (Projeto SAPIA)

• Importante desenvolvimento da iniciativa de Escolas Promotoras de Saúde (UNICEF/OMS/Nações Unidas)

• A provável concretização antecipada da maioria dos indicadores definidos pela Iniciativa das Metas do Milênio (Nações Unidas), no que diz respeito à Pobreza, Fome, Educação, Mortalidade Infantil, Mortalidade Materna, Gênero, AIDS, Meio Ambiente.

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Do ponto de vista da área de saúde, Chile foi, talvez, no século XX, a Meca dos países da América Latina. Desde a década de 1930/1940, concretizou um sistema público de saúde, que integrava os serviços públicos do Estado com a Previdência Social, estruturado em níveis descentralizados e regionalizados, com base nos princípios de complexidade crescente. Dito de outro modo, foi exemplo real dos modelos europeus do Estado de Bem-Estar Social. Ou seja, foi um irmão “mais velho” do SUS (Sistema Único de Saúde do Brasil). 

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Entretanto, em 1982, ainda na vigência da ditadura, Chile foi o primeiro país latino americano a fazer uma reforma macroeconômica do sistema de Previdência Social, adotando o regime de capitalização, através de seguros privados. A medida impactou fortemente o setor público, porque houve uma migração massiva para planos de saúde privados, que ofereciam uma multiplicidade de coberturas, muito desiguais. 

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Vinte anos depois, uma nova Reforma de Saúde foi bandeira do programa social do Presidente Lagos.  Era um conjunto articulado de cinco Leis, com ênfase na criação de uma nova institucionalidade na estrutura setorial, mediante o estabelecimento de Autoridades Sanitárias Regionais, responsáveis por promover os Objetivos Sanitários do Estado e cumprir os direitos à saúde das pessoas, segundo a Lei de Direitos e Deveres dos Pacientes. Além disso, propunha a implantação gradual do Plano AUGE (Acesso Universal de Garantias Explícitas), que padronizava um piso, quantitativo e qualitativo, das coberturas a serem atendidas, tanto pelo setor público, quanto privado.

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O período 2000-2004 era a etapa de formulação, negociação e aprovação e os anos 2005/06 seriam dedicados à execução.  

Frente à reconhecida competência dos recursos humanos nacionais, Chile solicitava cooperação de OPAS, sobretudo, como órgão de referência normativa, e de coordenação internacional e mobilizadora, para respaldo político estratégico em questões muito específicas e sensíveis de governabilidade e de transferência de tecnologia. 

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São exemplos: legislação antitabagismo, proteção de patentes, reconhecimento de temas indígenas, destaque sobre diferenciais de desigualdades, direitos sexuais e reprodutivos, prevenção da AIDS.

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O perfil acima descrito sugeria que a cooperação internacional no Chile devia ser entendida como uma situação complexa e muito particular, e trazia para OPAS/OMS e outros atores das Nações Unidas desafios importantes no sentido de repensar perspectivas de renovação da colaboração prestada ao país. 

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Vale a pena citar uma iniciativa muito pontual nesse período. Fez-se um acordo de Cooperação Técnica entre Brasil e Chile para apoiar o desenvolvimento da Unidade de Patrimônio Cultural em Saúde, criado pelo Ministério de Saúde do Chile. A contraparte brasileira foi a Casa de Oswaldo Cruz (COC)/ FIOCRUZ, que possuía uma enorme trajetória neste tema. (Referência 2- COC/FIOCRUZ).

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Em novembro de 2004, aposentei-me de OPAS/OMS, retornando ao Rio de Janeiro, Brasil. 

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Ao escrever sobre as minhas “saudosas” lembranças, não posso deixar de registrar que, minha esposa e eu, sempre manifestávamos os momentos felizes em que residimos no Chile. 

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Viver em Santiago foi muito bom. Jamais esquecerei a visão, imponente e majestosa, da Cordilheira dos Andes, sempre presente no horizonte.  

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Também estão gravadas, a ferro e fogo, as inúmeras viagens que fizemos a Valparaíso e Ilha Negra, acompanhando visitantes estrangeiros que queriam conhecer as casas onde viveu Pablo Neruda. 

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Assim, só posso terminar este texto, parafraseando a Neruda: “Confesso que vivi”.

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Rio de Janeiro, 25 novembro de 2019 

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Henri Eugene Jouval Jr.